Contoh Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)

 

Hal       : Permohonan Surat Izin                                                       Kepada Yth.

              Kerja Bidan (SIKB)                                                                Kepala Dinas Kesehatan

                                                                                                            Kabupaten Pati

 

 

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : Nurmaningsih, Amd.Keb.

NIP / NRPTT                : -

Alamat                                    : Desa Kembang RT. 01 RW.03 Kec. Mekar Kab. Pati

Tempat, tanggal lahir : Pati, 22 November 1992

Jenis Kelamin              : Perempuan

Tahun Lulus                 : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a.      Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku

b.      Surat keterangan sehat fisik dari dokter puskesmas

c.       Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesma / Direktur Rumah Sakit

d.      Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

e.      Fotokopi sertifikat CTU

f.        Fotokopi sertifikat APN

g.      Fotokopi KTP

h.      Fotokopi KTA IBI

i.        Fotokopi ijazah DIII Kebidanan

j.        Fotokopi SIKB yang lama.

 

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

 

Pati,    November 2017

Pemohon,

 

 

Nurmaningsih, Amd.Keb.