Contoh Surat Pernyataan Penyerahan Anak

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini kami pasangan suami istri :

I.    Nama Suami          : Arman

Tempat/Tgl Lahir    : ………………….

Alamat                    : Ds. Maju Dk. Jaya RT 01 RW 07 Kec. Makmur  Kab. Abadi

NIK                         :

Agama                   : Islam

Pekerjaan               : Buruh Tani

Nama Istri              : Susana

Tempat/Tgl Lahir    : …………….

Alamat                    : Ds. Maju Dk. Jaya RT 01 RW 07 Kec. Makmur  Kab. Abadi

NIK                         :

Agama                   : Islam

Pekerjaan               : Mengurus Rumah Tangga

Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

II.   Nama Suami          : Karnoto

Tempat/Tgl Lahir    : …………………

Alamat                    : Ds. Majumulyo RT 06 RW 03 Kec. Makmur  Kab. Abadi

NIK                         :

Agama                    : Islam

Pekerjaan               : Wiraswasta

Nama Istri               : Santi

Tempat/Tgl Lahir    : ……………

Alamat                    : Ds. Majumulyo RT 06 RW 03 Kec. Makmur  Kab. Abadi

NIK                         :

Agama                    : Islam

Pekerjaan               : Wiraswasta

Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

Menyatakan bahwa kami PIHAK I (PERTAMA)menyerahkan anak kandung kami :

Nama  Anak                : Ana Susanti

Tempat/Tgl Lahir         : …………………

Jenis Kelamin             : Perempuan

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK II (KEDUA), yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK II (KEDUA).

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani/rohani tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan tidak ada tuntutan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                                        ……., 15 Juni 2017

PIHAK II (KEDUA)		PIHAK I (PERTAMA)
Ttd 1.  (KARNOTO)............................	Materai 6000	Ttd            ....................     1.  (ARMAN)
Ttd 1.  (SANTI)      ......................		Ttd ....................     2.  (SUSANA)
Saksi-saksi :
SAKSI I SUNDARI		SAKSI II SUKINAH
Mengetahui Kepala Desa Maju (SUROTO)