SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK
Yang bertanda
tangan dibawah ini kami pasangan suami istri :
I.
Nama Suami : Arman
Tempat/Tgl
Lahir : ………………….
Alamat : Ds. Maju Dk. Jaya
RT 01 RW 07 Kec. Makmur Kab. Abadi
NIK :
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Nama
Istri : Susana
Tempat/Tgl
Lahir : …………….
Alamat : Ds. Maju Dk. Jaya
RT 01 RW 07 Kec. Makmur Kab. Abadi
NIK :
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga
Selanjutnya
disebut PIHAK I (PERTAMA)
II.
Nama Suami : Karnoto
Tempat/Tgl Lahir : …………………
Alamat : Ds. Majumulyo RT 06 RW 03 Kec. Makmur Kab. Abadi
NIK :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Istri : Santi
Tempat/Tgl Lahir : ……………
Alamat : Ds. Majumulyo RT 06 RW 03 Kec. Makmur Kab. Abadi
NIK :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Selanjutnya
disebut PIHAK II (KEDUA)
Menyatakan
bahwa kami PIHAK I (PERTAMA)menyerahkan
anak kandung kami :
Nama Anak : Ana Susanti
Tempat/Tgl
Lahir : …………………
Jenis
Kelamin : Perempuan
Yang disertai penyerahan hak
dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK II (KEDUA), yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak
oleh PIHAK II (KEDUA).
Surat penyerahan ini kami buat
dalam keadaan sadar, sehat jasmani/rohani tanpa paksaan dari pihak manapun juga
dan tidak ada tuntutan dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……., 15 Juni 2017
|
PIHAK II
(KEDUA)
|
|
PIHAK I
(PERTAMA)
|
|
Ttd
1. (KARNOTO)............................
|
Materai
6000
|
Ttd
.................... 1.
(ARMAN)
|
|
Ttd
1. (SANTI) ......................
|
Ttd
.................... 2.
(SUSANA)
|
|
|
|
||
|
SAKSI I
SUNDARI
|
|
SAKSI II
SUKINAH
|
|
Mengetahui
Kepala Desa Maju
(SUROTO)
|
||
Contoh Surat Pernyataan Penyerahan Anak
![Contoh Surat Pernyataan Penyerahan Anak]()
Reviewed by Saiful Muhlis
on
08.33
Rating:
Tidak ada komentar: