KOP MADRASAH
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Belanja
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Jabatan : Kepala RA
Nama Satuan Pendidikan :
RA …………………..
Alamat Satuan Pendidikan :
Desa ………. Kec. Tlogowungu Kab. Pati
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen …………. Nomor
733/Kk.18/2/PP.00/02/2020, dan perjanjian kerja sama antara Kantor Kementerian
Agama Kabupaten …….. dengan Raudlatul Athfal ……. tentang penyaluran dana
Operasional Pendidikan Raudlatul Athfal tahap 1 tahun anggaran 2020 Nomor 733/Kk.18/2/PP.00/02/2020.
Mendapatkan dana Bantuan Operasional sebesar Rp 4.800.000,-
Dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.
Sampai
dengan bulan Februari telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap
ke I (satu) dengan nilai bantuan sebesar Rp 4.800.000,- (empat juta delapan
ratus ribu rupiah) dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a.
Jumlah
total dana yang diterima : Rp. 4.800.000,-
(empat juta delapan ratus ribu rupiah)
b.
Jumlah
total dana dipergunakan : Rp. 4.800.000,-
(empat juta delapan ratus ribu rupiah)
c.
Jumlah
total sisa dana : Rp
0,-
2.
Persentase
jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan sebesar 100%
3.
Bertanggung
jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4.
Bersedia
menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5.
Bersedia
untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah, dan
6.
Apabila
di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedian dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
……….,
Juni 2020
Kepala
RA. ……………
……………
No comments: