Surat Keterangan Domisili Masjid atau Mushola

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN TLOGOWUNGU

DESA ………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ……………….

Jabatan                        : Kepala Desa …………………

                          Kecamatan Tlogowungu Kabupaten Pati

Menerangkan bahwa Mushola “Asy’Syafaah” Desa …………….. benar-benar berdomisili di Desa ……………… RT 04 RW 01 Kecamatan Tlogowungu Kabupaten Pati Propinsi Jawa Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………….., 30 Januari 2019

Kepala Desa …………

………………