Surat Keterangan Wakaf Tanah Untuk Mushola

PEMERINTAH KABUPATEN ……………

KECAMATAN …………….

DESA ………………………

SURAT KETERANGAN

Nomor : ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama                               : ………………….

NIK                                 : ………………….

Jenis Kelamin                  : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir     : Pati, 23 Juli 1978

Kewarganegaraan           : Indonesia

Agama                             : Islam

Pekerjaan                         : Tani

Alamat                            : Desa ………………………

Orang tersebut di atas benar merupakan warga kami, dan orang yang bersangkutan memberikan keterangan bahwa :

Orang tersebut di atas, atas nama ……………. telah mewakafkan sebidang tanah untuk mushola “……………..” dan tanah tersebut dalam proses sertifikat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di  : …………..

Pada tanggal     : ……………….

Kepala Desa …………….

………………