Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

PEMERINTAH KABUPATEN ………………

KECAMATAN ………….

DESA …………….

SURAT KETERANGAN

Nomor : ………………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ……….. Kecamatan ……….. Kabupaten ……….., menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                           : ……………..

Tempat, Tgl Lahr        : Pati, 08 Mei 1967

Pekerjaan                     : Tani

Alamat                                    : ………………

Adalah ayah kandung dari :

Nama                           : …………………

Tempat, Tgl Lahr        : Pati, 20 Juli 2000

Alamat                                    : Desa …………………..

Berpenghasilan per bulan sebesar Rp 1.500.000,-  (satu juta lima ratus ribu rupiah)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 07 Mei 2018   

Kepala Desa ………….

………………..