Surat Pengantar Desa Untuk Nikah

PEMERINTAH KABUPATEN ………..

KECAMATAN ………………

DESA ………………..

      No. Kode Desa :

        331……………….

SURAT KETERANGAN

Nomor: …………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1.      Nama                                             : ……………                                       Lk.

2.      Tempat & Tanggal lahir                 : Pati, 13 Desember 1989

3.      Kewarganegaraan / Agama            : WNI / Islam

4.      Pekerjaan                                       : Wiraswasta

5.      Tempat tinggal                               : Ds. …………………

Kabupaten                                     : Pati               Provinsi : Jawa Tengah

6.      Surat bukti diri                               : KTP. No. ………….   KK. No. ………………

7.      Keperluan                                      : Untuk Keterangan Penghasilan

8.      Berlaku mulai                                : 6 Januari  s/d  Seperlunya

9.      Keterangan lain-lain *)                  : Bahwa orang tersebut di atas berpenghasilan per hari

                                                        Rata-rata Rp 100.000,-

Demikianlah untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Tanda tangan pemegang                                                       Kepala Desa …………..

           ………….                                                                  …………………

Catatan: *) Apabila ruangan tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi stempel Desa / Kelurahan.