Surat Permohonan Perubahan Nama pada Akta Kelahiran

                                                                                                            ......., 06  November 2017

Hal. :    Permohonan Perubahan Nama

            Pada Akta Kelahiran

Kepada :

Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri ..........

Di -

..........

Dengan hormat,

        I.            Nama                                      : ABDUL ROSYID

Umur / Tempat tgl lahir          : 34 th / Pati, 26-01-1983

Jenis Kelamin                          : Laki-laki

Alamat                                    : Wonomakmur RT 05/02 Kec. Tlogowungu - Pati

Agama                                     : Islam

Status perkawinan                  : Kawin

Pekerjaan                                : Wiraswasta

Pendidikan                              : SLTA

      II.            Nama                                      : ASTINI

Umur / Tempat tgl lahir          : 26 th / Pati, 28-01-1991

Jenis Kelamin                          : Perempuan

Alamat                                    : Wonomakmur RT 05/02 Kec. Tlogowungu - Pati

Agama                                     : Islam

Status perkawinan                  : Kawin

Pekerjaan                                : Wiraswasta

Pendidikan                              : SLTA

Selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON :

Perkenankanlah mengajukan perbaikan Akta Kelahiran dengan alasan-alasan sebagai berikut.

1.      Bahwa Para Pemohon adalah pasangan suami istri yang menikah di ........ tanggal 30 April 2010, sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor 184/77/IV/2010 tanggal 30 April 2010;

2.      Bahwa dari perkawinan Para Pemohon tersebut dikaruniai I (satu) orang anak bernama NELLA ARINI, lahir di Pati tanggal 04-02-2012;

3.      Bahwa anak Para Pemohon yang bernama NELLA ARINI telah mempunyai Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten ...... No. 3318CLU12000XXXX tertanggal 2 April 2012;

4.      Bahwa karena anak Para Pemohon (ABDUL ROSYID) tersebut sering sakit-sakitan dan saran dari orang tua agar nama anak Para Pemohon tersebut diganti / dirubah;

5.      Bahwa atas saran tersebut Para Pemohon kemudian mengganti / merubah nama anak Para Pemohon tersebut dari nama NELLA ARINI menjadi EKA ARINI dengan harapan agar anak tidak sering sakit-sakitan;

6.      Bahwa pergantian / perubahan nama tersebut oleh Para Pemohon telah dilakukan selamatan dengan mengundang kerabat dekat;

7.      Bahwa sejak saat itu anak Para Pemohon dikenal dan dipanggil oleh masyarakat sekitar dengan nama EKA ARINI;

8.      Bahwa Para Pemohon telah datang ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten ........ untuk memperbaiki / mengganti nama anak pertama Para Pemohon tersebut akan tetapi disarankan untuk mendapat Penetapan dari Pengadilan Negeri dahulu;

9.      Bahwa Para Pemohon bersedia menanggung segala biaya yang timbul dalam perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas mohon Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pati berkenan memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan :

1.      Mengabulkan Permohonan Para Pemohon;

2.      Menyatakan sah perubahan / peggantian nama anak dari Para Pemohon yang semula tertulis dan terbaca NELLA ARINI menjadi EKA ARINI;

3.      Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten .... setelah ditunjukkan Penetapan ini untuk mencatat dalam buku register yang diperuntukkan untuk itu dan selanjutnya memperbaiki / mengganti nama anak dari Para Pemohon yang semula tertulis dan terbaca NELLA ARINI menjadi EKA ARINI pada Akta Kelahiran Nomor : 3318CLU12000XXX tertanggal 2 April 2012;

4.      Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Hormat Kami

ASTINI                                                                          ABDUL ROSYID